APLICACIONES CLíNICAS Para el tratamiento superficial y con terapia de ortovoltaje la dosis en la superficie o sea en la piel es sin duda el factor más importante a tener en cuenta en el tratamiento. Los rayos X de alta energía (6-10 mV) son capaces de penetrar en los tejidos profundos del cuerpo y por lo tanto se usan para tumores profundos. En el tratamiento de tumores superficiales, tales como lesiones en la piel, este nivel de penetración es innecesario y podría causar dosis perjudicial en los tejidos normales.

El Kilovoltaje de rayos X se puede subdividir en dos rangos de energía;
 de baja energía de 10 kV - 100 kV , que se utiliza para el tratamiento superficial, en la región del tratamiento previsto, dentro de los primeros pocos milímetros de la dermis. Energía media de 100 kV - 300 kV rayos, que se utiliza en el rango terapéutico de hasta 20 mm.

CASOS BENIGNOS Y MALIGNOS

Cáncer epitelial de la piel es una neoplasia común, en el año 2001 aproximadamente 70,038 nuevos casos se registraron en el Reino Unido, mientras que en los Estados Unidos de América hay más de 500.000 nuevos casos de cáncer de piel diagnosticados cada año

La mayoría de los cánceres de piel, tanto en el Reino Unido y en los EE.UU., son carcinomas de células basales seguido de los carcinomas de células escamosas, ambos son el resultado de muchos años de exposición a la luz ultravioleta de la luz solar

Las opciones de tratamiento para el cáncer de la piel son muy diversos, entre ellos:

• Escisión quirúrgica.
• micro-cirugía de Mohs.
• 5-fluoracilo tópico crema y últimamente el uso de imiquimod.
• Terapia fotodinámica.
• radioterapia superficial.

La radioterapia, sin embargo, tiene muchas ventajas, incluyendo la preservación de la anatomía y evitar la cirugía lo que es particularmente útil en pacientes ancianos o aquellos con anticoagulantes, que pueden no ser adecuados para la anestesia general. Utilizar la energía de rayos X adecuada, preferiblemente en una etapa temprana, se traduce en un excelente control local y estético, que es equivalente a la de la cirugía.

La gama de los tumores tratados con radioterapia de kilovoltaje es amplia y, además de los ya mencionados carcinomas basales y células escamosas de la piel incluye:
lentigo maligno, lentigo maligno melanoma, sarcoma de Kaposi, el linfoma cutáneo de células T (LCCT), los tumores de células de Merkel.

A la mayoría de los pacientes nunca se les da la opción de la radioterapia pues en general, son vistos por un dermatólogo o un cirujano y tratados en consecuencia. Sin embargo, los pacientes ancianos que presentan cáncer de piel son siempre revisadas por el oncólogo clínico. Otras indicaciones de la radioterapia como tratamiento de elección son lesiones que requieren cirugía reconstructiva, grandes lesiones superficiales y los pacientes que se niegan o son impropias para la cirugía.

Para el tratamiento óptimo, se recomienda que los pacientes asistan a una clínica de la piel junto con un cirujano plástico, dermatólogo oncólogo clínico y un radioterapeuta para que todas las opciones de tratamiento puedan ser discutidas. El experto en cada campo, entonces puede presentar la ventaja y desventajas de cualquier tratamiento en particular, lo que permite al paciente determinar, con el asesoramiento de expertos, el tratamiento que sería más adecuado. El radioterapeuta puede aconsejar al paciente sobre el tratamiento de radioterapia recomendado, el número de fracciones necesarias, los efectos de irradiación aguda y los posibles efectos tardíos de la radiación .

Los pacientes son tratados de acuerdo con el protocolo establecido en particular que define todos los parámetros del tratamiento de radioterapia. Cada paciente debe dar su consentimiento para el tratamiento de modo que sea plenamente consciente de lo que el tratamiento conlleva.

El paciente debe contar con fotografías en color que muestran ejemplos de la aparición de cáncer de piel antes del tratamiento, dentro de dos o tres semanas después del tratamiento, y tres o cuatro meses después del tratamiento se ha completado. Las fotografías también deben estar disponibles para mostrar el resultado de los pacientes los efectos tardíos de la radioterapia, que pueden incluir:

PLANIFICACIóN DE TRATAMIENTO

La confirmación del diagnóstico, histológico o citológico, raspar la piel, biopsia en sacabocados o una biopsia de escisión, se recomienda generalmente para que un enfoque racional del tratamiento que se puede hacer, pero a veces el diagnóstico clínico es suficiente.
Inicialmente se hace una evaluación de la profundidad del tumor, a menudo puede haber una penetración profunda del tumor en los sitios de planos de fusión embrionarias como el pliegue nasolabial, la nariz, trago y el área de post-auricular y se debe tener cuidado para asegurar el adecuado margen en profundidad en estos sitios.

El volumen del tumor macroscópico (GTV) se dibuja. Esta es la extensión de la enfermedad macroscópica visible. El margen del tumor se hace mejor con una lupa en una habitación bien iluminada. Un margen de todo el GTV se traza
para abarcar sub extensión clínica de la enfermedad y para tener en cuenta cualquier posible cambio en la posición del paciente durante la radioterapia fraccionada. Este margen adicional que se conoce como el volumen blanco de planificación (PTV). El tamaño de este depende del tamaño del tumor, la histología, la agresividad y la evidencia de invasión perineural.

• Las lesiones pequeñas, menos de 0,5 mm, con márgenes bien definidos, requieren entre 5 mm y 8 mm.
• Las lesiones más grandes, mayor de 0,5 mm y en particular los carcinomas de células escamosas, requieren de 1 cm de márgen
La energía del haz , se puede elegir en función de la evaluación clínica de la profundidad de la lesión.

En la preparación para el tratamiento, los pacientes pueden asistir a la sala de molde para recortar una protección para ajustarse el volumen del tratamiento de su tumor. El espesor de plomo depende de la energía del haz utilizado. Para el 90-150kV 1,5 mm es suficiente .
Cuando el tratamiento es de tumores de los párpados, cerca del canto interno o externo, se utiliza una placa de plomo interna del ojo para proteger la conjuntiva, la córnea y el cristalino.

El paciente se coloca adecuadamente en la camilla de tratamiento con la protección plomada sobre la lesión. El aplicador de la máquina de diámetro adecuado a continuación, se coloca suavemente sobre el área a tratar. La dosis diaria y fraccionamiento de la radioterapia depende en gran medida del lugar, el tamaño y la histología de la lesión, además de la edad del paciente y su capacidad para asistir al tratamiento. Muchos regímenes diferentes han demostrado su eficacia y el régimen elegido debe tener la tasa de curación óptima con un mínimo daño a los tejidos normales.

Las dosis comunes prescritas son:

• Carcinoma basocelular; 40,5 Gy en nueve fracciones diarias.
• carcinomas de células escamosas; 45Gy en 10 fracciones diarias.
• Para pacientes de edad avanzada técnica de se recomienda "Sambrook Split" requiere dos sesiones separadas por cinco semanas , dando a 12Gy en cada sesión. (Siempre y cuando el área a tratar no más de 4,5 cm).
*Otros fraccionamientos son 32,5 Gy en cinco fracciones al día o una sola fracción 18Gy . Ambos regímenes son solamente convenientes para los carcinomas de células basales en que la lesión es menor de 3 cm [2].
Sin embargo, tenga en cuenta que el autor no utiliza ninguno de estos regímenes si la reacción de la radiación aguda es muy grave.

CONDICIONES CLíNICAS

En los diferentes diagnósticos de una lesión de la piel, ésta puede ser benigna o maligna y la lesión maligna puede ser primaria o secundaria.

Tumores benignos
• Nevus benignos.
• Hemangioma de la nariz, por ejemplo, nasi ala o la punta de la nariz. Estos son a menudo desagradables, con sangrado, tumores benignos muy voluminosos que son preocupantes para el paciente y son difíciles de tratar con cirugía estética es a menudo pobre.
• quiste sebáceo.
• La enfermedad de Peyronie, esta condición es el desarrollo de lesiones benignas en forma de placa dentro de la esponjosa corpus y cavernoso que hace que el paciente de tener dolor en la erección y, a menudo significa que el coito no es posible debido a la desviación causa placas del pene cuando está erecto.
• quiste epidérmico.
• papiloma de células basales (queratosis seborreica).
• Angioma vascular

Las condiciones pre-malignas

• Queratosis actínica. Esto rara vez se trata con radioterapia como la aplicación tópica de gel de ibuprofeno es muy eficaz.
• La enfermedad de Bowen o carcinoma de células escamosas in situ. Los casos que son referidos para la radioterapia son dolorosos, sangrado lesiones que no responden a otras formas de tratamiento.
• La eritroplasia de Queyrat, una forma de placa en el glande del pene.
• La enfermedad de Paget, lo que puede ser el cáncer de piel que cubre el pezón y se debe tratar con mucha seriedad ya que esta condición se asocia siempre con cáncer de mama. enfermedad de Paget de otros sitios pueden ser benignos y por lo tanto deben ser observados de cerca.

TUMORES malignos – PRIMARIOS
• Carcinoma basocelular, tumores malignos que se originan en la capa de células basales de la epidermis.
• Carcinoma de células escamosas, tumores que se originan en las células escamosas de la epidermis.
• El lentigo maligno, esto es a menudo el melanoma in situ, que consiste de las células malignas que no muestran un crecimiento invasivo y puede permanecer en esta forma no invasiva durante años. Se encuentra normalmente en las personas de edad (la incidencia máxima en la sexta a la novena década), en áreas de la piel con altos niveles de exposición al sol.
• Lentigo melanoma maligno (LMM), lo que a veces se llama Hutchinson melanoma. Habitualmente se presenta en la piel que ha tenido la exposición al sol largas y frecuentes, como la cara. LMM se caracteriza por un lunar nuevo o un parche marrón que se extiende plano y hacia el exterior. Esta forma de melanoma es de crecimiento lento, pero con el tiempo comienzan a crecer rápidamente y puede ulcerarse si no se tratan.
Sarcoma de Kaposi, un tumor causado por virus del herpes humano 8 (VHH-8) Las lesiones se presentan comúnmente en forma de nódulos o manchas que pueden ser de color rojo, morado, marrón o negro, y suelen ser palpables o elevados. Ellos se encuentran típicamente en la piel, pero la propagación es común en otros lugares, específicamente a la boca, el tracto gastrointestinal y el tracto respiratorio. El crecimiento puede variar desde muy lento a rápido, y puede estar asociada con la mortalidad y morbilidad significativas. Hoy en día el sarcoma de Kaposi se ve a menudo en pacientes con VIH, pero también puede ser endémica en pacientes de origen mediterráneo o árabe.
• Linfoma cutáneo de células T (LCCT), un cáncer de los linfocitos T, que afecta principalmente a la piel. Es causada por el crecimiento incontrolado de un tipo de células T en la piel. Los tipos más comunes de CTCL son la micosis fungoide o síndrome de Sezary. Otros tipos de linfoma cutáneo puede ser bien diferenciado y de crecimiento lento. La radioterapia superficial local es un medio muy eficaz para el tratamiento de estos linfomas de la piel y aunque aparecen nódulos en la piel de forma separada, que se puede controlar bien y la vida útil de los pacientes no se ve afectada .
• Tumor de células de Merkel, un tumor raro, muy maligno de la piel, que ocurre en la dermis y tejido subcutáneo de células de Merkel localizado en la capa basal de la epidermis. El tumor primario se presenta como una pequeña masa intradérmica nodulare rojo azulada, no ulcerada y sin dolor, a menudo está localizado en zonas expuestas al sol de la piel. Se presentan comúnmente en la región de la cabeza y el cuello, a menudo en el cuero cabelludo, pero puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo.
• Melanoma amelanótico, una forma de melanoma en el que las células malignas (melanocitos) no producen el pigmento melanina. El melanoma amelanótico puede ser de color rosa, rojo, o marrón claro, crema o gris en los bordes y son generalmente detectables sólo en un examen minucioso de la piel.
• El angiosarcoma, un tipo de cáncer que se origina en el revestimiento de los vasos sanguíneos. Este tipo de tumor tiende a ser agresivo, recurre localmente y pueden propagarse ampliamente. Se puede originarse en cualquier parte del cuerpo, pero es bien sabido que surjan en la piel, los tejidos blandos, hígado, mama, el bazo, hueso, pulmón y el corazón.
• Lymphangio sarcoma (también conocido como Síndrome de Stewart-Treves), lo que es un tumor maligno poco frecuente que a menudo se produce como consecuencia de prolongado linfodema, después de un tratamiento de radioterapia para el cáncer de mama. El sarcoma aparece por primera vez como un signo de magulladuras o un nódulo de la piel. Progresa a una úlcera y finalmente desarrolla necrosis extensa que involucra la piel y del tejido subcutáneo. Se producen metástasis rápidamente .
• Fibroxantoma atípicas (AFX), lo que es un tumor que se presenta principalmente en pacientes de edad avanzada después de la piel de la cabeza y el cuello que se ha dañado de manera significativa por la exposición al sol y / o la radiación terapéutica. Clínicamente, las lesiones por lo general son sugestivas de malignidad, ya que surgen rápidamente (en unas pocas semanas o meses) en la piel en la que otros cánceres de piel se han detectado y tratado.
• Melanoma - primario y secundario, un tumor maligno de los melanocitos que se encuentran predominantemente en la piel, sino también en el intestino y el ojo (melanoma uveal). Es uno de los tipos más raros de cáncer de piel, pero causa la mayoría de las muertes relacionadas con el cáncer de piel. Melanomas primarios son por lo general extirpados por el cirujano mientras que los melanomas secundarios de piel pueden ser adecuados para el tratamiento con radioterapia superficial.

Los tumores malignos - Secundarios

Las metástasis óseas de un tumor primario, comúnmente de cáncer de mama , cáncer de pulmón, cáncer de colon, cáncer de próstata, el cáncer de páncreas, o melanoma maligno. Estos tumore secundarios óseas dolorosos pueden ser tratados con la terapia ortovoltaje rayos X, lo que resulta un paliativo excelente para el paciente.

Otras patologías que pueden ser tratados con radioterapia superficial o ortovoltaje:

• quiste óseo aneurismático.
• histiocitosis de células de Langerhans.
• hemiangioma vertebral.
• fibromatosis agresiva (también llamado fibromatosis vellonodular).
• cicatrices queloides (super producción de tejido cicatricial a menudo en los afro-caribeños, pero también en otras razas) .

• La formación de nuevo hueso heterotópico, la terapia baja energía puede evitar que esto ocurra si se les da inmediatamente antes de la cirugía antes de la operación de reemplazo de cadera o de unas pocas horas después de la operación.

La información relativa a los regímenes de tratamiento para ambas enfermedades benignas y malignas se pueden encontrar en la dosis y fraccionamiento.